Abstract
Dugotrajna terapija kisikom (LTOT) je temeljni način liječenja pacijenata s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) povezanom s hipoksemijom u mirovanju. Kada je na odgovarajući način propisan i pravilno korišten, jasno se pokazalo da LTOT poboljšava preživljavanje kod hipoksemičnih pacijenata sa HOBP. Pridržavanje LTOT-a kreće se od 45 posto do 70 posto, a korištenje više od 15 sati dnevno je široko prihvaćeno kao efikasno. Iako se nekoliko studija bavilo nivoom pridržavanja LTOT-a od strane pacijenata, nekoliko je predložilo ili ocijenilo intervencije koje dovode do poboljšanja usklađenosti. Nedostatak dovoljnih podataka o pacijentima s HOBP nakon prepisivanja kiseonika je ogromna praznina s kojom se mora propisno suočiti kako bi se povećala klinička efikasnost i smanjili troškovi za dugoročnu upotrebu. Ovaj pregledni članak naglašava faktore koji utječu na usklađenost pacijenata koji koriste LTOT i naglašava nove strategije i intervencije koje se mogu pokazati od značajne koristi s obzirom na izuzetno malo trenutnih istraživanja koja procjenjuju ovo pitanje. Stoga je potrebno hitno izvršiti dodatna istraživanja kako bi se potvrdila efikasnost novo dizajniranih pristupa u poboljšanju ishoda pacijenata koji primaju LTOT.
1. Uvod
Dobro je poznato da je dugotrajna terapija kisikom (LTOT) jedini terapijski modalitet za koji je dokazano da mijenja kasni tok kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Konkretno, dvije značajne studije, ispitivanje noćne terapije kisikom (NOTT) i British Medical Research Council (MRC) sprovedene kasnih 1970-ih, eksplicitno su pokazale da LTOT (kada se koristi duže od 15 sati dnevno) poboljšava stopu preživljavanja kod pacijenata sa teška KOPB povezana s hipoksemijom u mirovanju. U smislu maksimalne koristi, kontinuirano davanje kiseonika (veće ili jednako 15 h/d) je bolje od povremene ili noćne upotrebe. Postoje i dokazi da LTOT ima povoljne efekte na druge mjere ishoda, uključujući depresiju, kognitivne funkcije, kvalitet života, sposobnost vježbanja i učestalost hospitalizacije. Osim toga, stabilizira, a ponekad i preokrene napredovanje plućne arterijske hipertenzije, te smanjuje i srčane aritmije i elektrokardiografske nalaze koji ukazuju na ishemiju miokarda.
Efikasnost LTOT-a u poboljšanju preživljavanja dokazana je samo kod stabilnih pacijenata sa HOBP-om sa teškom hroničnom hipoksemijom (PaO2 manji od 55 mmHg (7,3 kPa) ili PaO2 u rasponu od 56 do 59 mmHg (7,4-7,8 kPa) u prisustvu znakova cor pulmonale , hematokrit > 55 posto). Rezultirajuća klinička korist LTOT-a ovisi o usklađenosti liječenja, trajanju liječenja i adekvatnoj korekciji hipoksemije.
Despite the generally recommended daily duration of oxygen use (>15 h/dan) za postizanje svojih ciljeva, čini se da je pridržavanje LTOT-a slabo prema postojećoj literaturi. Nadalje, ova terapija uzrokuje velike troškove zdravstvenim sistemima širom svijeta zbog nekoliko stotina hiljada pacijenata sa HOBP koji primaju dodatni kiseonik i visokih troškova koji se odnose na trajnu opremu za isporuku kiseonika. Konkretno, procjenjuje se da 1 milion pacijenata prima LTOT u SAD-u sa ukupnim Medicare nadoknadama za troškove vezane za O2 koji premašuju 2 milijarde dolara godišnje. Vjerovatno je da se troši mnogo novca jer nekoliko studija izvješćuje o neadekvatnim stopama pridržavanja ovog tretmana.
2. LTOT za pacijente sa teškom hipoksemijom HOBP
Aktuelne smjernice se jako slažu u preporuci LTOT za pacijente s teškom hipoksemijom HOBP (PaO2 < 55 mmHg, < 7,3 kPa), dok su neke razlike uočene kod pacijenata sa umjerenom hipoksemijom (55 < PaO2 < 60 mmHg, 7,4 < PaO2 > 8 kPa) u pogledu kriterijuma koji treba da budu povezani sa vrednostima PaO2.
Veliki dio početnih istraživanja za LTOT bavio se preciznošću recepta. Posebno se smatra da je propisivanje davanja kiseonika u trajanju od najmanje 15 h dnevno adekvatnim i predstavlja jednu varijablu koja je povezana sa efikasnom upotrebom. Howard et al. izvijestili su da su se ljekari "veliko razlikovali u svojim navikama prepisivanja". 36 posto od LTOT pacijenata je prepisano manje od 15 sati dnevno, čime je smanjena optimalna doza. Walshaw i saradnici su zaključili da se djelotvoran recept i usklađenost češće povezuju s respiratornim liječnikom nego s porodičnim liječnikom. Granados et al. napomenuo je da 58 posto odabranog uzorka ispunjava kriterije za terapiju kisikom, od kojih je 80,5 posto (29/36) ispravno propisano sa korigiranom hipoksemijom. Druga studija je pokazala da 55 posto pacijenata nije dobilo detaljne pisane upute u vezi s upotrebom LTOT-a od strane svog liječnika, a 63 posto nije bilo svjesno važnosti LTOT-a u terapijskom liječenju njihove bolesti. Nedostatak eksplicitnih uputstava za prepisivanje i pregleda recepata ograničava pridržavanje pacijenata.
3. LTOT pridržavanje
Minimalno preporučeno trajanje LTOT-a je 15 h/dan, što predstavlja adekvatnu adherenciju kiseonika, kako je utvrđeno i definisano međunarodnim smernicama o kućnom LTOT-u. Nekoliko studija je procijenilo usklađenost sa LTOT-om, pokazujući stope u rasponu od 45 do 70 posto. Ova klinička ispitivanja su utvrdila stepen upotrebe kiseonika od strane pacijenata, kao i identifikovane probleme. Napomene iz ovih studija ukazuju na potencijalni smjer istraživanja kao što je edukacija pacijenata i dobavljača kisika i/ili podrška nakon izdavanja recepta. Suboptimalno pridržavanje je prijavljeno kao nezavisni faktor rizika koji se može modifikovati od čestih egzacerbacija HOBP-a koji zahtijevaju bolnički prijem, čime se povećavaju troškovi zdravstvene zaštite.
4.Faktori rizika za neusklađenost LTOT-a
Ozbiljnost bolesti može negativno uticati na pridržavanje LTOT-a. HOBP u kasnim fazama je iscrpljujuća bolest koja dovodi do izrazito lošeg kvaliteta života. Neki su izvijestili da je loš funkcionalni status pacijenata povezan s depresijom i osjećajem manje podrške, što može dovesti do neadekvatne usklađenosti. Upravljanje simptomima, uglavnom dispneja, može uticati na pridržavanje, prema nalazima studije. Nekoliko učesnika je moglo reći malu razliku u tome kako se osjećaju da li koriste kisik ili ne. Ova grupa pacijenata, koja je osjetila malu, ali trenutnu korist od ublažavanja simptoma, više se borila s ulogom kisika u svojim životima.
Osim toga, loše pridržavanje LTOT recepata može biti posljedica povezane mentalne konfuzije ili pogrešnog razumijevanja ispravnog recepta. Pacijenti sa KOPB sa niskim obrazovnim nivoom mogu biti neusaglašeni sa LTOT-om. Nepismenost u nerazumljivim pisanim medicinskim uputstvima koja sadrže naučne termine može dovesti do neadekvatne upotrebe kiseonika. Shodno tome, liječnici koji propisuju lijekove trebali bi pojednostaviti svoje upute o LTOT-u kod nepismenih pacijenata. Štaviše, starost, prenosivi sistemi kiseonika za mobilne pacijente, visoke vrednosti PaO2 u vazduhu u prostoriji i navike pušenja predstavljaju potencijalne faktore koji negativno utiču na usklađenost sa LTOT. Hipoksemični pacijenti sa KOPB-om, koji su aktivni pušači, radije nastavljaju s pušenjem nego da koriste preporučljivu terapiju kisikom koja rezultira štetnim zdravstvenim posljedicama.
5. Zaključak
Dobro je potkrijepljeno da je neoptimalno pridržavanje dugotrajne terapije kiseonikom uobičajeno i da uzrokuje značajan morbiditet, kao i velike troškove za zdravstvene sisteme univerzalno. Prilikom propisivanja lijekova, može biti važno uzeti u obzir i složenost režima uz efikasnost intervencije. Kiseonik je kontrolni lek, prema međunarodnoj farmakopejskoj klasifikaciji, i treba ga izdavati samo po pismenom nalogu licenciranog lekara. Neodgovarajuća upotreba kisika i opreme za isporuku kisika može dovesti do stvarne štete ili ozljeda javnosti i uzrokovati ekonomske implikacije. Kliničari uključeni u LTOT moraju biti svjesni i raditi s pacijentima kako bi im olakšali korištenje kisika. Poboljšanje pridržavanja terapije kisikom i minimiziranje negativnih utjecaja terapije zahtijevaju razumijevanje subjektivnog iskustva terapije. Istraživanje zabrinutosti i predrasuda pacijenata o terapiji kiseonikom može pomoći u razvoju novih intervencija i strategija upravljanja. Štaviše, vredni ciljevi za buduća istraživanja uključuju razvoj boljih strategija za edukaciju pacijenata i podnošljivijih metoda za isporuku kiseonika (npr. sistemi koji čuvaju kiseonik, dugoročni sistemi kiseonika koji ne isporučuju), zajedno sa testiranjem ovih pristupa kako bi se potvrdila njihova efikasnost u poboljšanje ishoda pacijenata koji primaju LTOT.